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你不知道的21个病历冷常识。
作者： 刀客秦来历： 医患胶葛那些事2021-12-09 13:45:04
一、病历≠病案
来历：《医疗机构病历治理划定（2013年版）》
颁发部分：国度卫生计生委、国度西医药治理局
施行时间：2014年1月1日
条目：第二条，病历是指医务职员于医疗勾当历程中造成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总以及，包孕门（急）诊病历以及住院病历。病历归档之后造成病案。
二、电子病历＝纸质病历
来历：《医疗机构病历治理划定（2013年版）》
颁发部分：国度卫生计生委、国度西医药治理局
施行时间：2014年1月1日
条目：第四条，根据病历记载情势差别，可区别为纸质病历以及电子病历。电子病历与纸质病历具备划一效劳。
三、打印的病历文档≠电子病历
来历：《病历书写基本规范》
颁发单元：卫生部
施行时间：2010年3月1日
条目：第三十一条，打印病历是指运用字处置惩罚软件编纂天生并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。
来历：《电子病历基本规范（试行）》
颁发单元：卫生部
施行时间：2010年4月1日
废止时间：2017年4月1日
条目：第三条，电子病历是指医务职员于医疗勾当历程中,使用医疗机构信息体系天生的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、治理、传输以及重现的医疗记载,是病历的一种记载情势。使用文字处置惩罚软件编纂、打印的病历文档，不属在本规范所称的电子病历。
四、门急诊病历包孕查抄查验陈诉单
来历：《医疗机构病历治理划定（2013年版）》
颁发部分：国度卫生计生委、国度西医药治理局
施行时间：2014年1月1日
条目：第十二条，门（急）诊病历由医疗机构保管的，医疗机构该当于收到查抄查验成果后24小时内，将查抄查验成果归入或者者录入门（急）诊病历，并于每一次诊疗勾当竣事后首个事情日内将门（急）诊病历归档。
五、用药医嘱单也是处方
来历：《处方治理措施》
颁发单元：卫生部
施行时间：2007年5月1日
条目：第二条，本措施所称处方，是指由注册的执业医师以及执业助理医师（如下简称医师）于诊疗勾当中为患者开具的、由取患上药学专业技能职务任职资历的药学专业技能职员（如下简称药师）审核、调配、查对，并作为患者用药凭据的医疗文书。处方包孕医疗机构病区用药医嘱单。
六、患者有官僚求大夫书写门急诊病历
来历：《医疗机构病历治理划定（2013年版）》
颁发部分：国度卫生计生委、国度西医药治理局
施行时间：2014年1月1日
条目：第十条，门（急）诊病历准则上由患者卖力保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者者已经成立门（急）诊电子病历的，经患者或者者其法定代办署理人赞成，其门（急）诊病历可以由医疗机构卖力保管。
七、急诊病历书写就医时间该当详细到分钟
来历：《病历书写基本规范》
颁发单元：卫生部
施行时间：2010年3月1日
条目：第十三条，急诊病历书写就医时间该当详细到分钟。
八、急救记载可于急救竣事后6小时内补记
来历：《医疗胶葛预防以及处置惩罚条例》
颁发部分：国务院
施行时间：2018年10月1日
条目：第十五条，因紧迫急救未能实时填写病历的，医务职员该当于急救竣事后6小时内据实补记，并加以注明。
九、病危患者病程记载天天至少1次
来历：《病历书写基本规范》
颁发单元：卫生部
施行时间：2010年3月1日
条目：第二十二条，对于病危患者该当按照病情变迁随时书写病程记载，天天至少1次，记载时间该当详细到分钟。对于病重患者，至少2天记载一次病程记载。对于病情不变的患者，至少3天记载一次病程记载。
十、一级照顾护士：每一小时巡视患者≠每一小时记载一次照顾护士记载
来历：《综合病院分级照顾护士引导准则（试行）》
颁发单元：卫生部
施行时间：2009年7月1日
条目：第十四条，对于一级照顾护士患者的照顾护士包孕如下要点：（一）每一小时巡视患者，不雅察患者病情变迁；（二）按照患者病情，丈量生命体征。
十一、手术记载可以由第一助手书写
来历：《病历书写基本规范》
颁发单元：卫生部
施行时间：2010年3月1日
条目：第二十二条，（十五）手术记载是指手术者书写的反应手术正常环境、手术颠末、术中发明及处置惩罚等环境的非凡记载，该当于术后24小时内完成。非凡环境下由第一助手书写时，应有手术者署名。
十二、口头医嘱要实时补记
来历：《病院事情轨制与职员岗亭职责》
颁发单元：卫生部
施行时间：2010年
条目：医嘱轨制：除了急救或者手术中不患上下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师核对药物后履行，医师要实时补记医嘱。
1三、无医师医嘱应做好记载并陈诉
来历：《病院事情轨制与职员岗亭职责》
颁发单元：卫生部
施行时间：2010年
条目：医嘱轨制：无医师医嘱时，护士正常不患上给病员举行对于症处置惩罚。但遇急救危沉痾人的紧迫环境下，医师不于现场，护士可以针对于病情姑且赐与须要处置惩罚，但应做好记载并实时向经治医师陈诉。
1四、电子病历归档后准则上不患上修改
来历：《电子病历运用治理规范（试行）》
颁发单元：国度卫生计生委、国度西医药治理局
施行时间：2017年4月1日
条目：第十七条，电子病历该当设置归档状况，医疗机构该当根据病历治理相干划定，于患者门（急）诊就医竣事或者出院后，当令将电子病历转为归档状况。电子病历归档后准则上不患上修改，非凡环境下确需修改的，经医疗机构医务部分核准落伍行修改并保留修改陈迹。
1五、复印病历应实时
来历：《中华人平易近共以及国平易近法典》
颁发单元：天下人平易近代表年夜会
施行时间：2021年1月1日
条目：第一千二百二十五条，患者要求查阅、复制前款划定的病历资料的，医疗机构该当实时提供。
1六、客观病历（住院志）也可复印
来历：《医疗胶葛预防以及处置惩罚条例》
颁发部分：国务院
施行时间：2018年10月1日
条目：第十六条，患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（查验陈诉）、医学影像查抄资料、非凡查抄赞成书、手术赞成书、手术及麻醉记载、病理资料、照顾护士记载、医疗用度和国务院卫生主管部分划定的其他属在病历的全数资料。
1七、可以对于已经完成病历先行复印
来历：《医疗机构病历治理划定（2013年版）》
颁发部分：国度卫生计生委、国度西医药治理局
施行时间：2014年1月1日
条目：第二十一条，根据《病历书写基本规范》以及《西医病历书写基本规范》要求，病历还没有完成，申请人要求复制病用时，可以对于已经完成病历先行复制，于医务职员根据划定完成病历后，再对于新完成部门举行复制。
1八、复印的病历要盖印
来历：《医疗胶葛预防以及处置惩罚条例》
颁发部分：国务院
施行时间：2018年10月1日
条目：第十六条，患者要求复制病历资料的，医疗机构该当提供复礼服务，并于复制的病历资料上加盖证实印记。
1九、封存的病历资料可所以原件，也能够是复印件
来历：《医疗胶葛预防以及处置惩罚条例》
颁发部分：国务院
施行时间：2018年10月1日
条目：第二十四条，发生医疗胶葛需要封存、启封病历资料的，该当于医患两边于场的环境下举行。封存的病历资料可所�����APP以原件，也能够是复制件，由医疗机构保管。病历还没有完成需要封存的，对于已经完成病历先行封存；病历根据划定完成后，再对于后续完成部门举行封存。医疗机构该当对于封存的病历开列封存清单，由医患两边具名或者者盖印，各执一份。
20、病历资料封存后，医疗机构可以自行启封
来历：《医疗胶葛预防以及处置惩罚条例》
颁发部分：国务院
施行时间：2018年10月1日
条目：第二十四条，病历资料封存后医疗胶葛已经经解决，或者者患者于病历资料封存满3年未再提出解决医疗胶葛要求的，医疗机构可以自行启封。
2一、隐匿或者者拒绝提供病历资料，推定医疗机构有错误
来历：《中华人平易近共以及国平易近法典》
颁发单元：天下人平易近代表年夜会
施行时间：2021年1月1日
条目：第一千二百二十二条，患者于诊疗勾当中遭到侵害，有下列景象之一的，推定医疗机构有错误：（一）违背法令、行政法例、规章和其他有关诊疗规范的划定；（二）隐匿或者者拒绝提供与胶葛有关的病历资料；（三）丢失、伪造、窜改或者者背法销毁病历资料。
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